De acordo com a Resolução Normativa 395/2016 da ANS, o beneficiário pode solicitar que a operadora do plano de saúde lhe encaminhe a negativa de cobertura por escrito, em linguagem clara e adequada, no prazo máximo de 24 horas.

Por primeiro, solicite à operadora do plano de saúde o motivo da negativa de cobertura. De acordo com a Resolução Normativa 395/2016 da ANS, o beneficiário pode solicitar que a operadora do plano de saúde lhe encaminhe o motivo da negativa de cobertura por escrito, em linguagem clara e adequada, no prazo máximo de 24 horas. São diversos os motivos que levam à negativa de cobertura de tratamentos, exames e medicamentos pela operadora do plano de saúde e, em muitos casos, é possível revertê-la judicialmente.

Com a edição da Lei n° 14.454/2022, é possível a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no Rol da ANS, desde que demonstrada a comprovação científica dos mesmos ou existam recomendações de órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

Em regra, nas hipóteses de ausência do tratamento na rede credenciada, falta de capacitação do corpo médico ou ainda indisponibilidade dos serviços na rede credenciada, é possível a realização do tratamento postulado de forma particular (fora da rede credenciada), com posterior pedido de reembolso de valores.

De acordo com a Lei n° 9.656/98, é obrigatório o atendimento nos casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis) ou de urgência (resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional), sendo de apenas 24h o prazo máximo de carência possível após a contratação.

A operadora do plano de saúde somente pode suspender o atendimento ou proceder o cancelamento do plano após mais de 60 dias de inadimplência e desde que o consumidor seja notificado até o 50° dia. Ainda, de acordo com o art. 13, II, da Lei n° 9.656/98, essas 60 dias de inadimplência podem ser consecutivos ou não.

Coparticipação é o pagamento pelo beneficiário de parte do tratamento ou procedimento médico coberto pelo plano de saúde. Apesar de permitida, inclusive em percentual, a cobrança da coparticipação não pode inviabilizar a realização ou a continuidade do tratamento médico. Além disso, a coparticipação deve estar expressamente prevista no contrato de plano de saúde.

De acordo com a tese definida pelo STJ no Tema Repetitivo n° 1.082, a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

O demitido sem justa causa tem direito a permanecer no plano de saúde mantido pelo empregador, desde que tenha contribuído para o seu pagamento (não vale coparticipação). Esse direito está previsto no art. 30 da lei nº 9.656/98, o qual prevê que o prazo de permanência deve corresponder a um terço do tempo que contribuiu para o plano, sendo o tempo mínimo de permanência de seis meses e o máximo de vinte e quatro meses. Ainda, o ex-empregado demitido tem direito de contratar novo plano dentro da mesma operadora sem o cumprimento de novos prazos de carência (Resolução Normativa nº 438 da ANS). Essa portabilidade de carências também é válida para os demitidos que não têm direito de continuar no plano de saúde, ou seja que não contribuíam para o pagamento do plano ou no caso de demissões voluntárias ou por justa causa.